FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Plebiscyt Sportowca Roku 2025 – Powiat Płoński 

I. DANE KANDYDATA / KANDYDATKI
1.	Imię i nazwisko kandydata:

…………………………………………………………………………..
2.	Data urodzenia:

…………………………………………………………………………..
3.	Miejscowość zamieszkania:

…………………………………………………………………………..
4.	Reprezentowany klub / szkoła / organizacja:

…………………………………………………………………………..
5.	Dyscyplina sportowa:

…………………………………………………………………………..
6.	Adres e-mail i numer telefonu 
………………………………………………………………………….

II. DANE PODMIOTU NOMINUJĄCEGO
1.	Nazwa instytucji lub imię i nazwisko osoby fizycznej:

…………………………………………………………………………..
2.	Dane teleadresowe (adres, telefon, e-mail, adres strony internetowej):

…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
3.	Jakie relacje łączą podmiot nominujący z nominowanym kandydatem?

…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

III. KATEGORIA ZGŁOSZENIA
(proszę zaznaczyć jedną kategorię)
☐ Sportowiec Roku – kategoria męska
☐ Sportowiec Roku – kategoria żeńska
☐ Młodzieżowy Sportowiec Roku – kategoria męska
☐ Młodzieżowy Sportowiec Roku – kategoria żeńska
☐ Młodzieżowa Drużyna Roku
☐ Sportowiec Senior 
☐ Sportowiec bez barier 
☐ Trener Roku
☐ Działacz Sportowy Roku
☐ Ambasador Sportu Roku

IV. OPIS OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH / DZIAŁALNOŚCI
(najważniejsze osiągnięcia, sukcesy lub działania kandydata w roku 2025)
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

V. UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

VI. ZGODY I OŚWIADCZENIA
Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem z dnia 27 kwietnia 2016 roku art. 6 ust. 1 lit. a o ochronie danych osobowych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) w celu realizacji niniejszego Konkursu, rozpatrzenia wniosku oraz ewentualnego podpisania umowy.
Administratorem danych osobowych jest
Starostwo Powiatowe w Płońsku 
...........................................  ..........................................................
Miejscowość, data      Podpis nominowanego do nagrody

Zgoda rodzica / opiekuna prawnego na przetwarzanie danych dziecka
(dotyczy kandydatów niepełnoletnich)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia z dnia 27 kwietnia 2016 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) w celu realizacji niniejszego Konkursu, rozpatrzenia wniosku oraz ewentualnego podpisania umowy.
Administratorem danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Płońsku.
...........................................  ..........................................................
Miejscowość, data      Podpis rodzica / opiekuna prawnego